Bekkenbodem Anamnese Formulier

Verwijzer

De arts die deze patiënt naar het BBS verwees.

Vul svp de naam van de verwijzer in.

De aanhef, naam van de verwijzer, en eventueel het ziekenhuis of de locatie. Regel: Verwezen door de: {verwijzer}: {Naam verwijzer}

Informatie Patiënt

Vul svp het geslacht van de patiënt in.

Vul svp de naam van de patiënt in.

De naam van de patient incl voorletters, tussenvoegsels etc

Het ZIS-nr van deze patiënt van het ponsplaatje

Invalid Input

Geboortedatum v/d patiënt

Vul svp de geboortedatum van de patiënt in.

Vul svp de geboortedatum van de patiënt in.

Bekkenbodemspreekuur

Bekkenbodem klachten

in verband met {reden}{redenoverig}

Voorgeschiedenis

Invalid Input

Invalid Input

Anamnese tractus urogenitalis

Urologie

Eerdere urologische ingrepen op het gebied van tractus urogenitalis zijn

Dit veld moet ingevuld worden.

Daarbij een dagfrequentie van {udagfr} en een nachtelijke frequentie van {unachtfr}

Urineverlies {uurine} bij HPN.

Cystitis kwam afgelopen jaar {ucystitisaantal}{ucystitis} voor.

Aantal keren dat afgelopen de cystitis voorkwam, kies "keer" in het veld hierboven.

Eventuele urologische opmerkingen

Gynaecologie

Eerdere gynaecologische ingrepen op het gebied van tractus urogenitalis zijn

Invalid Input

Problemen met coïtus

Een toelichting op de problemen mbt coitus

Problemen met seksualiteit: {Gseks} {gseksprobleem}

Een ander probleem met seks agv de bekkenbodemklachten

Eventuele andere gynaecologische opmerkingen

Defaecatie

Eerdere ingrepen op het gebied van defaecatie zijn

De defaecatie komt {ddefaec}, {dbloed} bloed of slijmbijmenging

Een extra om de defaecatie toe te lichten

Maatregelen om de ontlasting regelmatig en zacht te houden worden {dzacht} genomen {dzachttoelichting}.

Bij het defaeceren is er {dpijn} pijn.

Incontinentia alvi zijn {dincontinentia} aanwezig

Soiling is {dsoiling} aanwezig

Er zijn {dobstructed} klachten van obstructed defaecation.

Invalid Input

Invalid Input

Het resultaat van de bekkenbodemfysiotherapie

Eventuele opmerkingen mbt de defaecatie.

Medische voorgeschiedenis

Medicijnen die de patiënt gebruikt

Relevante operaties en behandelingen die patiënt eerder onderging

Allergieën van de patiënt

Lichamelijk onderzoek

Invalid Input

Werd het flow en residu onderzoek uitgevoerd?

Invalid Input

Waren er op de flow en residu afwijkingen te zien?

Invalid Input

Toelichting op de afwijkingen van het flow en residu onderzoek

Invalid Input

Werd het cystoscopie onderzoek uitgevoerd?

Invalid Input

Waren er op de cystoscopie afwijkingen te zien?

Invalid Input

Toelichting op de afwijkingen van het cystoscopie onderzoek

Er is {lincont} incontinentie voor urine.

Gynaecologisch onderzoek liet een topprolaps/cystocèle/rectocèle/descensus uteri zien

Gynaecologisch onderzoek, de graad van de topprolaps/cystokèle/rectokèle/descensis uteri

Gynaecologisch onderzoek liet een topprolaps/cystocèle/rectocèle/descensus uteri of niets zien

Gynaecologisch onderzoek, de graad van de eventuele tweede topprolaps/cystokèle/rectokèle/descensis uteri

Transvaginale echo

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Werd een cervix cytologie uitgevoerd?

Invalid Input

anterior wall

Invalid Input

anterior wall

Invalid Input

cervix or cuff

Invalid Input

genital hiatus

Invalid Input

perineal body

Invalid Input

total vaginal length

Invalid Input

posterial wall

Invalid Input

posterial wall

Invalid Input

posterial fornix

Vervolg en behandeling

De arts waarnaar deze patiënt voor vervolg en behandeling verwezen wordt.

Een andere arts waarnaar verwezen wordt.

Vorm van de verdere behandeling, zoals deze aan patiënt werd voorgesteld.

Overige opmerkingen (deze worden niet overgenomen in de brief en is alleen voor het bekkenbodem-team). Let op met privacy gevoelige informatie in dit veld (Het wordt in de e-mail aan Mecheline vermeld)

Bekkenbodemteam

Invalid Input

Geef hier aan of de anamnese van deze patiënt geheel afgerond is: Voor het secretariaat het teken dat de brief naar de huisarts kan.

Eventueel een tweede e-mail adres waar dit formulier óók heen gestuurd wordt.

Door hieronder op [Verzenden] te drukken wordt er een e-mail aan Emma Pijnenburg verstuurd (via Bekkenbodemspreekuur@CentrumvoorUrologie.nl) met het bericht dat er voor deze patiënt een bekkenbodem-anamneseformulier is ingevuld.
In de e-mail wordt ook verwezen naar het afgeschermde gedeelte van de website, waarin het formulier als brief aan de huisarts geraadpleegd kan worden.
Behalve de naam, geboortedatum en zis-nummer van de patiënt wordt er dus geen privacy gevoelige informatie via de e-mail verstuurd.

ict oplossingen

Login