Skip to main content
Websites
PACS
Consultancy & Informatiebeveiliging
Websites
PACS
Consultancy & Informatiebeveiliging
Informatie aanvragen
Contact-formulier voor meer informatie
Vult u svp hieronder enkele gegevens van uzelf in, dan nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op. De velden met ster zijn verplicht, de andere velden kunt u invullen opdat wij u door de juiste medewerker of beter voorbereid kunnen informeren.
Uw gegevens
Aanhef
Heer
Mevrouw
Achternaam
(*)
Vul svp uw achternaam in.
Voornaam
(*)
Vul svp uw voornaam in.
e-mail adres
(*)
Dit is waarschijnlijk geen geldig of correct e-mail adres.
Telefoonnummer overdag
Telefoonnummer avond
Voorkeur contact via
e-Mail
Telefonisch
Schriftelijk
Invalid Input
Voorkeur voor een tijdstip van de telefonische afspraak
Invalid Input
Uw organisatie
Uw specialisme
Invalid Input
Organisatie
(*)
Vul svp uw organisatie in
Adres
Invalid Input
Postcode
Invalid Input
Plaats
Invalid Input
Provincie
Noord Brabant
Utrecht
Drente
Friesland
Noord Holland
Zuid Holland
Limburg
Gelderland
Overijssel
Groningen
Zeeland
Flevoland
Invalid Input
Telefoonnummer
Invalid Input
Faxnummer
Invalid Input
Waarover wilt u geïnformeerd worden?
Onderwerp
On-line medische formulieren
Roosterplanning voor Medisch Specialisten
Websites voor afdelingen
Internet & webdesign
Open Source EPD
ICT Project management
Directie Applicura
Anders, nl...
Invalid Input
Anders, nl...
Invalid Input
Voorbeeld van een huidig rooster
Opmerking, toelichting
Hoe "ontdekte" u Applicura?
Van een collega
Via Google
Via de nieuwsbrief
Via een poster in ons ziekenhuis
Via een adviseur van onze afdeling
Van de advertentie in "Medisch Contact"
Van de advertentie in "De Specialist"
Via een contact op congres/beurs
Op andere wijze, nl
Invalid Input
Anders, nl:
Invalid Input
Stelt u het op prijs om af en toe onze nieuwsbrief te ontvangen?
Ja
Nee
Invalid Input
(*)
Ik geef toestemming dat mijn persoonsgegevens door middel van dit formulier verzameld en opgeslagen worden.
Om het formulier met uw ingevulde persoonsgegevens te kunnen verwerken voor het beoogde doel, is uw expliciete toestemming vereist.
Controle
(*)
Invalid Input
Verstuur uw aanvraag
